Nachdem die im Herbst 2025 eingesetzte Finanzkommission Gesundheit Ende März termingerecht ihren ersten Bericht mit Empfehlungen zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorgelegt hatte, zog Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) sehr schnell mit einem Referentenentwurf nach. Ende April wurde bereits der darauf basierende Gesetzentwurf im Kabinett beschlossen. Natürlich haben alle Lobbygruppen von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bis zum Paritätischen Wohlfahrtsverband den Vorschlag heftig kritisiert. Aber Frau Warken hatte ja auch angekündigt, dass alle Betroffenen zur Stabilisierung des Beitragssatzes beitragen sollen.
Die Ausgangslage
Eigentlich hatte sich die GKV in den letzten zehn Jahren bis 2025 recht positiv entwickelt: Die Zahl der Mitglieder stieg von 2015 bis 2025 um mehr als 5 Millionen. Im gleichen Zeitraum sank die Zahl der beitragsfrei Mitversicherten um mehr als 1 Million, während die Zahl der Rentner konstant blieb. Und obwohl die Beitragsbemessungsgrenze jedes Jahr entsprechend der Lohnentwicklung angehoben wurde, ist es nicht zu einem Rückgang bei den freiwillig versicherten GKV-Mitgliedern, im Gegenteil: Ihre Zahl wuchs im Vergleich zu 2015 sogar um 600.000 Personen.
Diese Entwicklung der Mitgliederzahlen spiegelt sich entsprechend auf der Einnahmenseite der GKV wider. Zudem hat auch das kräftige Wachstum der nominalen Bruttogehälter in den Jahren 2023 bis 2025 mehr Geld in die Kassen gespült: Zuletzt machten die Einnahmen aufgrund der Anhebung der Zusatzbeiträge Anfang 2025 einen Sprung um 11%.
Das Problem: Die Ausgaben sind noch schneller gewachsen. Die Gesundheitskommission nennt als wesentliche Faktoren die vollständige Entbudgetierung der Kinder-, Jugend- und (seit Oktober 2025) auch der Hausärzte, die Erstbefüllungsvergütung für die elektronische Patientenakte (ePA) sowie die vollständige Tarifrefinanzierung im Krankenhaus und die Tatsache, „dass ausgabendämpfende gesetzliche Regelungen und Wirtschaftlichkeitsanreize in den letzten zwei Dekaden vom Gesetzgeber sukzessive reduziert wurden“. Die Kommission erwartet, dass ohne eine umfassende Reform die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben in Zukunft weiter auseinandergeht, sodass bereits 2027 eine Deckungslücke von 15,3 Milliarden Euro entsteht, die bis 2030 auf 40,4 Milliarden Euro anwachsen wird.
Ausgabenwirksame Maßnahmen
Ein wesentliches Element der Kommissionsvorschläge wie auch des Referenten-/Gesetzentwurfs ist die Rückkehr zu einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik. Als Referenz wird hier die Entwicklung der Grundlohnsumme herangezogen, also der Summe der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter, aus denen Krankenversicherungsbeiträge zu leisten sind. Diese Zuwachsrate wird jeweils im September des Vorjahres vom Gesundheitsministerium bekanntgegeben und orientiert sich an der Veränderungsrate der jeweils vergangenen beiden Halbjahre. Sie liegt auch bisher schon den Budgetverhandlungen mit den Vertragspartnern der GKV zugrunde, wurde aber häufig überschritten, obwohl sie schon erhebliche Größenordnungen erreicht hatte. So lag sie 2025 bei 4,41% und beträgt für 2026 sogar 5,17%.
In Zukunft soll die Grundlohnbindung maßgeblich ohne Ausnahmen und strikt in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung angewendet werden. Dabei ist für die Jahre 2027 bis 2029 ein Abschlag von einem Prozentpunkt vorgesehen. Sondervergütungen etwa für die ePA-Befüllung, den Terminservice und extrabudgetäre Leistungen sollen abgeschafft werden, die Tarif-Refinanzierung soll gedeckelt werden.
Für Arzneimittel hatte die Kommission eine Anhebung des Herstellerabschlags (ein gesetzlich geregelter Rabatt, den pharmazeutische Unternehmen der GKV auf den Abgabepreis von Arzneimitteln gewähren müssen) von 7% auf 14% sowie dessen Dynamisierung vorgeschlagen. Der Gesetzentwurf sieht aber nur eine einmalige Erhöhung auf 10,5% für das erste Halbjahr 2027 vor. In der Folgezeit soll das Bundesministerium für Gesundheit die Höhe des Abschlags jährlich neu berechnen.
Auch die in vielen Bereichen seit 2004 unveränderten Zuzahlungen für Arzneimittel, Heilmittel und stationäre Versorgung sollen erhöht werde. Wie bei allen Vorschlägen der Kommission wird auch hier eine Dynamisierung auf der Basis der Grundlohnentwicklung empfohlen. Dies wurde im Gesetzentwurf übernommen.
Im Referentenentwurf und auch von der Kommission war außerdem vorgesehen, das Krankengeld ab 2027 von bisher 70% auf 65% des Bruttoeinkommens abzusenken. Dies entfiel im Gesetzentwurf. Aber es ist geplant, eine Teilarbeitsunfähigkeit einzuführen mit der Option einer teilweisen Arbeitsaufnahme (25%, 50% oder 75% der Wochenarbeitszeit). Diese Maßnahme ist mit der Erwartung verbunden, dass die Ausgaben für Krankengeld zurückgehen.
Die Finanzwirksamkeit der Reformpakets hat sich mit Fortschreiten des Gesetzesvorhabens erwartungsgemäß verringert: Auf der Ausgabenseite sollen nach dem Kabinettsbeschluss 2027 insgesamt 13,7 Milliarden Euro eingespart werden, im Referentenentwurf waren das noch 15,6 Milliarden und im Kommissionsvorschlag sogar 23,1 Milliarden. Von den Minderausgaben entfallen 80% auf die Leistungserbringer – vor allem aufgrund der Anpassung der Ausgaben an die Einnahmen auf der Basis der Grundlohnentwicklung, aber auch durch die Streichung von Sondervergütungen im ambulanten Versorgungsbereich. Bei den auf die Patienten entfallenden Einsparmaßnahmen wird der größte Teil durch steigende Zuzahlungen erbracht.
Einnahmeseitige Maßnahmen
Von den gesamten Finanzwirkungen der Reform wird nur ein relativ kleiner Teil auf der Einnahmenseite erwartet: nach dem Gesetzentwurf 4,3 Milliarden Euro im kommenden Jahr, im Vorschlag der Kommission waren es noch 4,8 Milliarden gewesen. Die Kommission hatte vorgeschlagen, die Familienversicherung einzuschränken. Eine außerordentliche Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze wurde diskutiert, wegen der möglichen Wechselwirkungen aber nicht empfohlen. Und die Sozialabgaben für Minijobs sollten angehoben werden.
In Hinblick auf eine außerplanmäßige Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze (Einkommen über dieser Grenze werden bei der Berechnung der Beiträge nicht berücksichtigt) war sich die Kommission nicht sicher, ob die finanziellen Wirkungen nicht durch einen Wechsel der betroffenen Mitglieder in die private Krankenversicherung (PKV) kompensiert wird. Tatsächlich hat aber das Gesundheitsministerium eine einmalige Anhebung über die turnusmäßige jährliche Anhebung hinaus um 300 Euro für 2027 in den Gesetzentwurf aufgenommen. Pro Jahr bedeutet das für alle Einkommen über der neuen Beitragsbemessungsgrenze einen Mehrbeitrag von 630 Euro. Die Hälfte der Anhebung ist vom Arbeitgeber zu tragen. Die Versicherungspflichtgrenze, die in der Regel 10% über der Bemessungsgrenze liegt, wird ebenfalls angepasst, um den Betroffenen die Flucht in die PKV zu versperren.
Mehr Einnahmen soll auch eine Neuregelung des pauschalen Beitrags der Arbeitgeber für Minijobber zur GKV erbringen, dessen Höhe 2006 auf den damals gültigen allgemeinen Satz von 13% festgelegt wurde. Die Kommission schlägt vor, den ermäßigten Beitragssatz und den durchschnittlichen Zusatzbeitrags zu erheben, damit würden 16,9% erreicht. Der Gesetzentwurf setzt sogar den allgemeinen Beitragssatz ein und belastet die Arbeitgeber mit 17,5%.
Für heftige politische Diskussionen sorgt die Regelung, dass zukünftig nicht erwerbstätige Ehegatten nicht mehr beitragsfrei mitversichert sein sollen. Nicht betroffen wären nur Ehegatten, die Kinder unter 7 Jahren und pflegebedürftige Familienangehörige betreuen, sowie Rentner. Der Beitragssatz soll 2,5% des beitragspflichtigen Einkommens betragen und ab 2028 gelten. Alle über der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze verdienende Betroffene müssten entsprechend ca. 1750 Euro jährlich mehr bezahlen, Durchschnittsverdiener ca. 800 Euro. Tatsächlich betroffen sind davon aber vor allem die freiwillig Versicherten: Ein deutlich überdurchschnittlicher Anteil dieser Gruppe hatte 2024 mitversicherte Angehörige (32%), bei den Pflichtversicherten sind es nur 17% und bei den Rentnern 3,5% (mehr dazu hier).
Ganz offensichtlich haben sich die freiwillig versicherten Mitglieder bewusst für die GKV entschieden, weil sie in der PKV ihren Ehepartner für einen hohen Betrag mitversichern müssen. Ob und in welchem Umfang die Regelungen zur Beitragsbemessungsgrenze und zur Mitversicherung ausreichen, um eine Migration in die PKV auszulösen, wird sich zeigen. Auf jeden Fall erzeugt der Gesetzentwurf keine soziale Schieflage.
Der Bundeszuschuss
Die Kommission hatte kritisiert, dass der Bundeszuschuss in den Gesundheitsfonds seit 2017 auf einem Festbetrag von 14,5 Milliarden Euro verharrt und nur in den Corona-Jahren vorübergehend deutlich angehoben wurde. Demgegenüber schlägt sie vor, dass der Staat 2027 zusätzlich zu dem bestehenden Bundeszuschuss 12,5 Milliarden Euro aufzubringen hat, um versicherungsfremde Leistungen sowohl für mitversicherte Kinder als auch für die unterfinanzierte Krankenversicherung von Bürgergeldempfängern zu begleichen.
Hier zeigt der Gesetzentwurf die größte Diskrepanz zu den Empfehlungen der Kommission. Diese geht davon aus, dass Bürgergeldbezieher Kosten von durchschnittlich 400 Euro pro Monat verursachen, der Staat aber nur 144 Euro zahlt. Sie kommt daher zu dem Ergebnis, dass der Zuschuss deutlich angehoben werden muss, um diese Lasten nicht den Versicherungspflichtigen aufzubürden.
Im Gesetzentwurf wird nun aber entschieden, die Beitragszahlung für Bürgergeldempfänger in fünf (kleinen) Schritten ab dem Jahr 2027 zu erhöhen. Als Orientierung dient dabei ein fiktives Einkommen, das sich aus der Multiplikation einer Bezugsgröße (berechnet auf Basis des durchschnittlichen jährlichen Arbeitsentgelts aller Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem vorvergangenen Kalenderjahr) mit einem Faktor, der seit Jahren konstant war, ergibt. Prognostiziert wird, dass auf diese Weise das vom Bund getragene Beitragsaufkommen für 2027 und 2028 um 250 bzw. 500 Millionen Euro und 2029 sowie 2030 um 1 Milliarde bzw. 1,5 Milliarde ansteigt.
Zudem wird der pauschale Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen um 2 Milliarden abgesenkt. Das scheint eine radikale Abkehr von der geforderten stärkeren staatlichen Beteiligung an den Gesundheitskosten. Es lässt sich zwar dadurch begründen, dass die versicherungsfremden Leistungen in der Familienversicherung gesenkt werden. Tatsächlich trifft das für 2027 nicht zu, denn die Abschaffung der Mitversicherung für Ehegatten wird erst 2028 eingeführt.
Fazit
Dieser erste Teil der Gesundheitsreform schafft zumindest ein Bewusstsein für die Kostentreiber im Gesundheitssystem. Die Reform hat die Einnahmeorientierung der Ausgabenseite wiederbelebt, den Dschungel an Sonderregelungen gestutzt und die unzeitgemäße Familienversicherung eingeschränkt. Sie ist eine echte Alternative für die Versicherten und Arbeitgeber, die von voraussichtlich ungebremst steigenden Beiträgen massiv belastet würden.
Ein höherer Bundeszuschuss hätte die Entlastung zwar verstärkt, aber über die staatliche Beteiligung an den Krankheitskosten der Bürgergeldempfängern ist noch nicht das letzte Wort gefallen: Der GKV-Spitzenverband hat Ende 2025 Klage beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wegen der unzureichenden Finanzierung der Gesundheitsversorgung von Bürgergeld-Empfängern eingereicht. Sollte die Klage positiv für die Krankenkassen entschieden werden, müsste der Bund Milliardenbeträge zusätzlich aus Steuermitteln aufbringen.
Der vom Kabinett Ende April verabschiedete Gesetzentwurf soll noch vor der Sommerpause durch den Bundestag. Schon jetzt beginnt der politische Streit über jede einzelne Neuregelung. Ob nach der Verabschiedung noch genügend Substanz in dem Gesetz übrigbleibt, ist abzuwarten. Und Ende des Jahres sind noch größere Auseinandersetzungen zu erwarten: Dann liefert die Kommission ihren zweiten Bericht ab, der sich mit einer grundlegenden Strukturreform des Krankenversicherungssystems befasst.
Zur Autorin:
Susanne Erbe ist Redakteurin beim Makronom. Bis Ende 2020 war sie stellvertretende Chefredakteurin der Zeitschrift Wirtschaftsdienst.
