Als eine ihrer ersten Amtshandlungen verkündete die neue Gesundheitsministerin Nina Warken (CDU) erstmal eine Hiobsbotschaft. Die Lage der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei „dramatischer als ohnehin angenommen“, weshalb sich die Regierung entschieden habe, die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds vorzeitig aufzufüllen. Grund sei, dass die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds unter den gesetzlich vorgeschriebenen Mindestwert gefallen ist.
Dies hat eine neue Diskussion um die Finanzlage der GKV entfacht. Nachdem diese von 2011 bis 2018 durch deutliche Einnahmenzuwächse ein dickes Polster (Mittelbestand + Liquiditätsreserve) von 31,1 Milliarden Euro hatte aufbauen können, ging ihr Vermögen bis 2024 auf 7,8 Milliarden Euro zurück. Nachdem die Liquiditätsreserve nun in diesem Mai die vorgeschriebene Höhe von 20% der Monatsausgaben zu unterschreiten drohte, wurde ein Teil des Bundeszuschusses vorgezogen.
Schon Anfang 2025 mussten die kassenindividuellen Zusatzbeiträge zum gesetzlich festgeschriebenen allgemeinen Beitragssatz 2025 stark angehoben werden. Schon vor der Verabschiedung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz im Jahr 2007 war über die Einführung einer Kopfpauschale für alle Bürger oder die Ausweitung der Pflichtversicherung auf die gesamte Bevölkerung einschließlich der Selbständigen und Beamten – eine Bürgerversicherung – heftig diskutiert worden. Letztlich blieb es aber nach Inkrafttreten des Gesetzes 2009 bei der Dualität zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Die Kopfpauschale wurde durch die risikoadjustierten Auszahlungen von Kopfprämien aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen gesetzlichen Kassen simuliert. Wie haben sich die beiden Systeme seitdem entwickelt?
Unterschiedliche Konzepte in der Krankenversicherung
Das deutsche Gesundheitswesen leistet sich zwei unterschiedliche Versicherungssysteme, die nach verschiedenen Prinzipien arbeiten. Diese Dualität bei der Vollversicherung ist einmalig in Europa. Beide Systeme basieren auf einer Vielzahl von Kassen: die gesetzlichen Krankenkassen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts verfasst und arbeiten in Selbstverwaltung. Die privaten Krankenkassen sind privatwirtschaftlich organisiert.
Die GKV arbeitet in Deutschland nach dem Solidarprinzip: Die Beiträge werden als Prozentsatz der beitragspflichtigen Arbeitseinkommen erhoben. Allerdings ist ein Höchstbeitrag festgelegt, der jährlich angepasst wird. Mit der einkommensbasierten Beitragsgestaltung soll neben der Umverteilung von Gesunden zu Kranken ein Sozialausgleich zwischen Einkommensstarken und -schwachen gewährleistet werden. Gleichzeitig werden Familienmitglieder ohne eigenes Einkommen (Ehegatten, Kinder) von der Beitragspflicht befreit. Um diese Unterstützung von Familien nicht allein den Krankenkassen aufzulasten, wird die Finanzierung durch einen Bundeszuschuss aus dem Staatshaushalt für „versicherungsfremde“ Leistungen ergänzt.
Nachdem zu Beginn der 2000er Jahre eine Diskussion über die Konzepte „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ entbrannte, wurde die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz umgestellt. Seit 2009 erhalten die nach wie vor vielen Krankenkassen einen Einheitsbeitrag pro Versicherten aus dem Gesundheitsfonds, der aus dem einkommensbasierten Beitragssatz finanziert wird. Um Krankenkassen mit einer ungünstigen Risikostruktur vor Wettbewerbsnachteilen zu schützen, wird diese Kopfpauschale durch Zuweisungen, die Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigen, ergänzt.
Auch der Beitragssatz für die GKV war seit 2009 einheitlich geregelt. Krankenkassen konnten – wenn diese Einnahmen nicht ausreichten – einen Zusatzbeitrag erheben. Seit der großen GKV-Reform 2009 wurden unterschiedliche Zusatzbeiträge möglich. Zunächst wurden diese kassenindividuellen Beiträge einkommensunabhängig, seit 2015 als einkommensabhängige Sätze fällig, die zunächst vom Arbeitnehmer selbst zu zahlen waren und seit 2019 paritätisch finanziert wurden. Diese Zusatzbeiträge sind von 2015 bis 2025 von durchschnittlich 0,9% auf 2,5% angestiegen. Der einheitliche Beitragssatz beträgt seit 2015 14,6%. Er wird paritätisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlt.
Die Private Krankenversicherung ist hingegen nach dem Versicherungsprinzip organisiert – es findet allein eine Umverteilung zwischen Gesunden und Kranken statt. Die Prämien werden pro Kopf kalkuliert, Familienmitglieder werden nicht mitversichert. Die genaue Risikokalkulation der einzelnen privaten Kassen wird nicht veröffentlicht.
Die Berechnung der Krankenversicherungsbeiträge in der PKV erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip: Dabei wird stets ein Kollektiv betrachtet, das zu Versicherungsbeginn gleichaltrig ist. In jedem einzelnen Kollektiv muss die Summe aus den Beitragseinnahmen über die gesamte Versicherungszeit die Summe aller zu erwartenden Versicherungsleistungen decken. Versicherte mit hohen gesundheitlichen Risiken zahlen einen höheren Betrag und müssen bei entsprechenden Krankheiten Leistungseinschränkungen in Kauf nehmen. Anders als in der GKV sind in der PKV viele verschiedene Tarife möglich – ohne festgelegten Leistungskatalog –, wobei die Versicherten selbst über den Umfang und die Qualität der Leistungen entscheiden.
Da mit höherem Alter die Risiken deutlich zunehmen, werden aus den Beiträgen Alterungsrückstellungen aufgebaut. Dafür liegt die Versicherungsprämie in den Anfangsjahren höher als das aktuelle Risiko der betreffenden Person, um die Differenz am Kapitalmarkt anzulegen. Endet ein Versicherungsverhältnis durch Tod oder Kündigung der versicherten Person, verbleiben die Alterungsrückstellungen, die sich durch den Beitrag angesammelt haben, beim bisherigen Versicherer und werden für die übrigen Versicherten derselben Tarifstufe und Altersgruppe genutzt. Wurde der Vertrag erst 2009 oder später geschlossen, wird bei einem Wechsel des Versicherten zu einem anderen PKV-Unternehmen ein Teil der Alterungsrückstellungen an den neuen Versicherer übertragen. Nach einer Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs von 2012 kalkulieren die Versicherungsunternehmen die Beiträge für den Neuzugang geschlechtsneutral und bieten sogenannte Unisex-Tarife an.
Die Anhebung von Prämien ist streng geregelt. Sie ist nur möglich, wenn „Auslösende Faktoren“ angeschlagen haben. Das sind Preis- und Leistungssteigerungen im Gesundheitswesen und die Erhöhung der Lebenserwartung.
Entwicklung der Mitgliederzahlen
Bis zur Versicherungspflichtgrenze sind alle Erwerbstätigen verpflichtet, sich bei einer gesetzlichen Krankenkasse zu versichern. Für Empfänger von Grundsicherung zahlen seit 2007 die zuständigen Ämter den Beitrag. Die Versicherungspflichtgrenze liegt etwa 10% über der Beitragsbemessungsgrenze, die das Einkommen mit dem höchstmöglichen Beitrag definiert. Im Jahr 2025 besteht eine Versicherungspflicht bis zu einem Einkommen von 6.150 Euro pro Monat. Angepasst wird diese Grenze nach dem durchschnittlichen Zuwachs der Bruttolöhne und -gehälter im Vorjahr.
Selbständige, Beschäftige mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze und Beamte können sich privat versichern, wobei die Arbeitgeber für von der Versicherungspflicht Befreite den bis auf den Höchstbeitrag in der GKV fälligen anteiligen Beitrag zahlen, bei Beamten zahlt der Staat eine Beihilfe von 50% der Krankheitskosten bei Versicherten. Die Beihilfesätze für Familien sind von den Ländern unterschiedlich geregelt: In der Regel erhalten Beamte mit zwei oder mehr Kindern sowie die Ehegatten eine Beihilfe von 70%, pro Kind gibt der Staat einen Zuschuss von 80%.
Bei den Mitgliederzahlen stechen seit 2013 folgende Entwicklungen heraus:
- Die Zahl der GKV-Mitglieder ist bis 2024 deutlich um 6,17 Millionen gestiegen. Offenbar hat die versicherungspflichtige Erwerbstätigkeit zugenommen.
- Die Zahl der GKV-Versicherten stieg etwas weniger stark, weil die zunehmende Frauenerwerbstätigkeit zur Folge hat, dass es weniger beitragsfrei Versicherte in der GKV gibt: 2013 waren es noch 17,5 Millionen, 2024 nur noch 15,9 Millionen.
- Die Zahl der in der GKV freiwillig Versicherten und ihrer mitversicherten Familienmitglieder wuchs um 500.000 Personen. Der im Vergleich zum Durchschnitt deutlich höhere Anteil der beitragsfrei Versicherten ist zurückgegangen, übersteigt aber weiterhin den Anteil bei den Pflichtversicherten.
- Die Zahl der Rentner in der GKV und deren Familienmitglieder ist über zehn Jahre konstant geblieben.
- Die Zahl der PKV-Versicherten ist im betrachteten Zeitraum um 290.000 Personen gesunken. Gleichzeitig hat sich der Anteil der Beamten von 47% (2013) auf knapp 53% (2023) aller PKV-Mitglieder erhöht. Der Anteil der Privatversicherten an allen Versicherten ist im selben Zeitraum von 11,4% auf 10,5% gesunken.
Beitragsfreie GKV-Versicherte in % aller Versicherten der jeweiligen Gruppe
Die GKV hat in den letzten zehn Jahren ganz offenbar von verschiedenen Aspekten der zunehmenden Erwerbsbevölkerung stark profitiert: von der Zuwanderung, der zunehmenden Frauenerwerbstätigkeit und der – entgegen der Diskussion über den demografischen Wandel – gleichbleibenden Zahl der Rentner. Hier wirkt sich das nach hinten verschobene Renteneintrittsalter und die höhere Erwerbsbeteiligung der 60- bis 64-Jährigen aus, die stärker zunahm als in anderen Altersgruppen (von 50% in 2013 auf 65% in 2023).
Der Anteil der in der PKV Versicherten nahm in dem betrachteten Zehnjahreszeitraum ab. Es gibt offenbar gute Gründe, trotz Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV zu bleiben – das gilt vor allem für Versicherte mit Krankheitsrisiken. Zudem ist bei unter die Pflichtgrenze gesunkenem Einkommen ab dem Erreichen der Altersgrenze von 55 Jahren kein Zurück in die GKV mehr möglich. Gleichzeitig ist der Wettbewerb zwischen den privaten Kassen eingeschränkt, weil die Kunden aufgrund der angesammelten Altersrückstellungen kaum einen Anreiz haben zu wechseln. Nicht zuletzt wird an der hohen Zahl mitversicherter Familienangehöriger bei freiwillig Versicherten sichtbar, dass vor allem Familien mit hohen Einkommen von der Mitgliedschaft in der GKV profitieren.
Dass die Zahl der privat Versicherten nicht stärker sinkt, hängt aber auch mit den besseren Leistungen zusammen. So werden Privatpatienten bei den Wartezeiten auf einen Arzt-Termin begünstigt, weil im ambulanten Sektor die Erstattungssätze für Privatversicherte im Durchschnitt mehr als doppelt so hoch wie für gesetzlich Versicherte sind.
Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben
Tatsächlich hat die GKV von dem deutlichen Mitgliederzuwachs profitiert. Die Einnahmen stiegen von 2013 bis 2024 nominal insgesamt um 64%. Gleichzeitig war die Summe der Löhne und Gehälter in diesem Zeitraum um 60,6% gewachsen. Die Einnahmenentwicklung wurde also durch die gesamtwirtschaftliche Einkommensentwicklung gestützt. Entsprechend konnte der Beitragssatz seit 2013 bis 2019 relativ konstant bei 15,5% (einschließlich Zusatzbeiträge ab 2015) gehalten werden und nahm bis 2024 nur um 0,8 Prozentpunkte zu. Einnahmen sind die Finanzmittel, die den Kassen aus dem Gesundheitsfonds pro Versicherten zugewiesen werden, in den neben den Beiträgen auch der Bundeszuschuss fließt.
Die Ausgaben nahmen aber noch etwas rascher zu, sodass bereits im Vor-Corona-Jahr 2019 ein Defizit von 1,69 Milliarden Euro ausgeglichen werden musste. Auch in den folgenden Jahren entstanden Defizite und wurden durch Reserven ausgeglichen, nachdem der damalige CDU-Gesundheitsminister Jens Spahn 2018 ein GKV-Versichertenentlastungsgesetz vom Bundestag beschließen ließ, das den Kassen nur noch Reserven in Höhe einer Monatsausgabe gestattete. Entsprechend sank das Vermögen der Kassen von 21,34 Milliarden Euro (2018) auf 2,1 Milliarden Euro (2024). Ex-Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) sah die Entwicklung nicht durch die Corona-Pandemie bedingt, sondern darauf zurückzuführen, dass in den vergangenen Legislaturperioden versäumt wurde, das Gesundheitssystem zu modernisieren und die Strukturen für die Zukunft fit zu machen. Wenn dies nicht gelingt, die Zahl der versicherungspflichtig Beschäftigten nicht steigt und wenn die erwartete Zunahme der Rentnerzahl tatsächlich eintritt, ist eine deutliche Beitragssteigerung in der GKV zu erwarten.
Die Beitragseinnahmen der PKV stiegen nach dem PKV-Zahlenportal des Verbandes der Privaten Krankenversicherung insgesamt weniger rasch – für Vollversicherte von 25,7 Milliarden Euro (2013) auf 30,6 Milliarden Euro (2022). Dies ist zum einen der rückläufigen Mitgliederzahl geschuldet. Es mag aber zum anderen auch daran liegen, dass die Zahl der Beamten, für die deutlich geringere Beitragsprämien fällig werden als für Nicht-Beihilfeberechtigte, im gleichen Zeitraum stark angestiegen ist. Die für Beihilfen ausgelegten öffentlichen Finanzmittel hat die private Krankenversicherung Ottonova jeweils auf alle Bundesländer bezogen ausgerechnet. Sie waren bis 2020 auf 9,8 Milliarden Euro angewachsen.
Vollversicherung in der PKV abschaffen?
Ein Gesundheitssystem, das – so offenkundig wie es bei den Wartezeiten auf Arzt-Termine ist – Patienten ungleich behandelt, leidet auf Dauer an Rückhalt in der Bevölkerung. Zumal ausgerechnet Beamte, ein wichtiger Teil der Exekutive, zu den Bevorzugten gehören. Der hohe und wachsende Anteil dieser Berufsgruppe ist nicht zuletzt eine mit öffentlichen Finanzmitteln geförderte Stütze für die Existenz der PKV.
Da die Versicherten in der PKV im Durchschnitt ein höheres Einkommen haben und auch gesünder als diejenigen in der GKV sind, wird die PKV begünstigt und es kann vermutet werden, dass PKV-Versicherte sich dem Solidarbeitrag für die Gesellschaft entziehen. Würden sie integriert, ergäben sich also höhere Einnahmen für das Gesundheitssystem und geringere Ausgaben. Zudem würden die Finanzmittel einkommensabhängig und damit am Leistungsfähigkeitsprinzip orientiert generiert.
Eine IGES-Studie für die Bertelsmann-Stiftung auf Basis von SOEP-Daten aus dem Jahr 2016 bestätigt die Unterschiede zwischen PKV und GKV: „Privat Versicherte verdienen im Durchschnitt mindestens 56% mehr als gesetzlich Krankenversicherte.“ Und sie sind auch weniger häufig chronisch krank, im Krankenhaus oder pflegebedürftig. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass eine Integration der privat Versicherten in die GKV den Beitragssatz um 0,6 bis 0,7 Prozentpunkte senken würde. Würde das ärztliche Honorarvolumen konstant gehalten, reicht der Überschuss allerdings nur für eine Senkung um 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte.
Eine Untersuchung des Instituts der deutschen Wirtschaft geht der Frage nach, inwieweit bei einer Einbeziehung der privat Versicherten in die GKV die rein einkommensbasierte Umverteilung zunehmen würde. Sie kommt mit der Nutzung von SOEP-Daten für das Jahr 2018 zu dem Ergebnis, dass 39,1% der Versicherten im derzeitigen System einen Solidarbeitrag zahlten, bei einer Bürgerversicherung würde dieser Anteil auf 40% ansteigen. Ein ausgabenneutraler Beitragssatz könnte aber um 0,8 bis 1,0 Prozentpunkte sinken, also sogar stärker als in der IGES-Studie berechnet.
Gegen eine Abschaffung der PKV-Vollversicherung und die Einführung einer Bürgerversicherung werden aber rechtliche Hürden genannt: Zunächst gibt es verfassungsrechtliche Bedenken, ob Grundrechte von privaten Versicherungsunternehmen und bisherigen Privatversicherten verletzt würden. Allerdings sehen die meisten Konzepte zur Bürgerversicherung einen Bestandsschutz für derzeit PKV-Versicherte vor.
Es gibt verschiedene Überlegungen, wie die Integration beider Versicherungssysteme allmählich vonstattengehen könnte: Das IW schlägt beispielsweise vor, die Beitragsbemessungsgrenze für das gemeinsame beitragspflichtige Einkommen von Ehepaaren zu verdoppeln. Das würde sicher die Beitragseinnahmen der GKV erhöhen, aber ebenfalls die Anreize zum Wechsel in die PKV. Auch könnte die Versicherungspflichtgrenze stärker heraufgeschraubt werden – etwa auf die Versicherungspflichtgrenze in der Renten- und Arbeitslosenversicherung, die 2025 monatlich 8050 Euro beträgt. Oder es würde ein Risikoausgleich zwischen PKV und GKV installiert. Letztlich kommt dem Staat als Arbeitgeber für den Erhalt oder die Abschaffung der PKV eine bedeutende Rolle zu.
Zur Autorin:
Susanne Erbe ist Redakteurin beim Makronom. Bis Ende 2020 war sie stellvertretende Chefredakteurin der Zeitschrift Wirtschaftsdienst.
