Ein funktionierendes Gesundheitswesen ist essenziell – doch spätestens die Corona-Krise hat gezeigt, dass es in Deutschland diesbezüglich einige Defizite gibt. In einer neuen Makronom-Serie diskutieren wir, wie Finanzierung, Struktur und Effizienz verbessert werden können. Hier finden Sie alle Beiträge, die bisher in der Serie erschienen sind.
Die Corona-Pandemie, das ist offensichtlich, hält ein Brennglas auf die Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems, auch mit Blick auf die Krankenhausversorgung. Anerkennend blicken andere Länder auf die hohe Ausstattung mit Krankenhausbetten nach Deutschland. Wie nachhaltig hat sich in Zeiten der COVID-19-Pandemie dieser Vorsprung erwiesen, der mit Versicherten- und Steuergeldern teuer finanziert ist? Wie widerstandsfähig oder „resilient“ sind diese Strukturen im Angesicht der Krise?
Vor diesem Hintergrund betrachtet dieser Beitrag die Leistungsfähigkeit unserer Krankenhauslandschaft in der Versorgung von COVID-19-Patient*innen. Besonders aufschlussreich ist angesichts der weltweiten Krise ein Vergleich mit anderen Gesundheitssystemen. Ziel dieser Reflektion ist, die Resilienz des Systems zu verbessern, um zukünftige Krisen erfolgreich zu meistern.
Was kann der internationale Vergleich (nicht) leisten?
Um die Resilienz des Krankenhaussektors in der Pandemie zu untersuchen, haben sieben Länderexpertinnen und -experten im Auftrag der Bertelsmann Stiftung fünf Länder betrachtet (Bertelsmann Stiftung 2020). Mit Deutschland verglichen werden Dänemark, Israel, Schweden und Spanien. Die Studie konzentriert sich auf den Zeitraum der „ersten Welle“ der Pandemie. Trotz geringfügiger Unterschiede zwischen den Ländern ist der Untersuchungszeitraum somit weitgehend einheitlich von einem ersten Auftreten in den Monaten (Ende) Januar/Februar 2020 bis zu einem ersten Abflachen der Inzidenzen in den Monaten Juni/Juli 2020 angelegt.
Die Krankenhauslandschaft im deutschen Sozialversicherungssystem ist gekennzeichnet durch viele Betten, ein Großteil davon jedoch in kleinen und wenig spezialisierten Häusern (Bertelsmann Stiftung 2019). Mit der Auswahl der Vergleichsländer Dänemark und Schweden betrachtet die Studie zwei staatlich gelenkte Gesundheitssysteme, deren Krankenhauslandschaft in den vergangenen Jahren eine starke Reduzierung der Bettenzahl und eine Zentralisierung erfahren hat (Christiansen & Vrangbaek 2018). Hier sind die Krankenhäuser nicht länger ausschließlich bettenführende monolithische Einheiten, sondern vernetzte Strukturen, die ambulante und stationäre Leistungen anbieten.
Im ebenfalls staatlichen Gesundheitssystem Spaniens sind dagegen die dezentralen Strukturen der Comunidades Autónomas maßgeblich, das gilt auch für den Krankenhausbereich. Da die Krankenhauslandschaft in weitere Systemstrukturen eingebettet ist, spielen auch Aspekte der Steuerung eine Rolle. Israel, das wie Deutschland eine soziale Krankenversicherung etabliert hat, verfügt über eine hohe „crisis preparedness“ und ist vor allem aus Governance-Aspekten ein interessantes Vergleichsland.
Mit diesem Untersuchungsdesign analysiert die Studie, ob die Krisenreaktionen der betrachteten Länder als resilient bezeichnet werden können hinsichtlich
- der Flexibilität und Anpassungsfähigkeit bei der Nutzung vorhandener Ressourcen,
- der Fähigkeit, zügig zusätzliche Kapazitäten und Personalressourcen für die Versorgung von COVID-19 Patient*innen bereit zu stellen sowie
- der Fähigkeit, übermäßige Leerkapazitäten zu vermeiden, insbesondere bei Rückgang der Fallzahlen (OECD 2020).
Hinzuzufügen bleibt, dass sich die Länder durch zahlreiche kontextbezogene Faktoren unterscheiden. Dazu zählt die Alters- und Morbiditätsstruktur der Bevölkerung ebenso wie länderspezifische Ausbreitungsmuster von COVID-19 oder der Zeitpunkt und die Schärfe angeordneter Lockdowns. All diese Kontextfaktoren spielen eine Rolle bei Krisenreaktion und Resilienz, wodurch die Relevanz der in diesem Ländervergleich berücksichtigten Faktoren relativiert wird. Die vergleichende Analyse ermöglicht dennoch, Ähnlichkeiten und Unterschiede in den Krisenreaktionen zu untersuchen und somit besser zu verstehen.
Anpassungsfähigkeit bei der Nutzung vorhandener Ressourcen
Im Vergleich der betrachteten Länder verfügt Deutschland über ein Vielfaches an Krankenhausbetten, auch in der Intensivpflege. Zentral für das Pandemiegeschehen ist jedoch, wie stark diese Betten ausgelastet und wie umfangreich sie mit Personal ausgestattet sind.
Abbildung 1a: Akutbetten einschließlich Intensivbehandlung pro 1.000 Einw. und deren Auslastung (2019)
Abbildung 1b: Intensivbetten pro 100.000 Einw. (2019)
Die Abbildungen zeigen die Ausstattung mit Krankenhausbetten in der Akutversorgung allgemein (Abb. 1a) und im Teilbereich der Intensivversorgung (Abb. 1b) im Jahr 2019. Bei Ausbruch der Pandemie standen in Deutschland demnach rund 6 Akutbetten (blaue Balken) pro 1.000 Einwohner*innen zur Verfügung, 61% mehr als im OECD-Durchschnitt. Deutlich weniger waren es in Dänemark (2,5), Spanien (2,5), Israel und Schweden (je rund 2). Entscheidend für die stationäre Versorgung von COVID-19-Patient*innen ist jedoch der Anteil der bei Beginn der Pandemie frei zur Verfügung stehenden Betten (grauer Balken). Diese Werte sind nur für wenige Länder im Akutbereich verfügbar und werden auch nicht separat für die Intensivbetten ausgewiesen.
Die Tendenz zeigt, dass die Akutbetten in Ländern mit geringer Ausstattung im Jahresdurchschnitt stark ausgelastet sind, was auf einen Engpass in der Versorgung bzw. auf eine hohe Arbeitsverdichtung im stationären Sektor hinweist. Das Gesamtbild zeigt jedoch auch, dass der deutliche Vorteil Deutschlands in der Bettenausstattung beträchtlich schrumpft, betrachtet man die zu Beginn der Pandemie belegbaren Akutbetten. Gleichzeitig weisen diese Werte auf die Problematik hin, dass die Hospitalisierungsrate in Deutschland im internationalen Vergleich hoch ist, was auf eine Überversorgung mit stationären Leistungen deutet (Zich et al. 2019). Dies gilt auch für die Betten auf den Intensivstationen (Michalsen et al. 2021).
Vor dem Hintergrund der Flexibilität und Anpassungsfähigkeit vorhandener Ressourcen ist darüber hinaus der Grad der Zentralisierung und Spezialisierung der Krankenhauslandschaft relevant. Konzepte, nach denen hochspezialisierte, komplexe Leistungen in räumlich konzentrierten Krankenhausstrukturen koordiniert erbracht werden, sind demnach besser in der Lage, eine adäquate Versorgung auch für schwer erkrankte COVID-19-Patienten zu gewährleisten (Greß & Jesberger 2021). Von besonderem Vorteil ist, dass sowohl die technische Ausstattung als auch das Fachpersonal in diesen Einrichtungen konzentriert werden kann.
Angesichts unzureichender internationaler Datenlage lässt sich der Grad von Spezialisierung und Konzentration auf Basis der Urteile der Länderexpert*innen nur schätzen. Demnach sind in Dänemark, Schweden und auch in Spanien über 40% der Krankenhäuser auf Lungenkrankheiten spezialisiert, in Israel und in Deutschland dagegen – anteilig an der Gesamtzahl – nur einige wenige. In Deutschland sind dies insbesondere die Häuser der Maximalversorgung in den Universitätskliniken. Insbesondere aufgrund der stark vernetzten Strukturen der beiden skandinavischen Länder lässt sich sagen, dass deren Krankenhauslandschaft sehr gut für die Versorgung schwer erkrankter COVID-19-Patient*innen gerüstet war.
Mit Blick auf die Personalsituation zu Beginn der Pandemie ist festzustellen, dass der anhaltende Fachkräftemangel, insbesondere im ärztlichen und im pflegerischen Bereich, in allen betrachteten Ländern zum Tragen kommt. Für die Situation in Deutschland ist jedoch maßgeblich, dass aufgrund der besonders hohen Bettenzahl die Relation von Pflegefachkräften und Ärztinnen/Ärzten zu Krankenhausbetten besonders ungünstig ist. Nach den OECD-Statistiken liegt das Verhältnis von Pflegefachkräften pro Krankenhausbett in Dänemark bei rd. 3, in Israel bei 1,1 in Spanien bei 1,2. Deutschland bringt weniger als eine Pflegefachkraft pro Krankenhausbett auf (0,8) (OECD 2021). Dabei ist jedoch auf die Grenzen dieser internationalen Vergleichsdaten hinzuweisen. Da in schwedischen und dänischen Krankenhäusern mehr ambulante Leistungen erbracht werden, spiegelt das Verhältnis von Gesundheitspersonal zur Zahl der stationären Betten nicht die tatsächliche Arbeitsbelastung pro Person wider. Das besonders gute Abschneiden Dänemarks bei diesen Vergleichswerten ist also zu relativieren.
In der Krisenreaktion ist es jedoch nicht nur zentral, über eine hohe Zahl an belegbaren Krankenhausbetten und Personal zu verfügen. Gesundheitspolitische Entscheider*innen müssen auch über die Anzahl und Verfügbarkeit der Ressourcen Kenntnis haben. Hier sind insbesondere im Intensivbereich zu Beginn der Pandemie große Defizite zu verzeichnen. Mit der bemerkenswerten Ausnahme von Schweden waren die Daten zu den Intensivbetten in allen Ländern (zum Teil stark) veraltet. Schweden führt dagegen seit 2001 ein Register zu den Intensivbetten, das unmittelbar nach dem Ausbruch von COVID-19 auf eine tägliche Aktualisierung umgestellt wurde. Datenlücken bestehen, mit der Ausnahme von Deutschland, auch zu den auf Lungenerkrankungen spezialisierten Ärztinnen und Ärzten. Ein gravierendes Defizit in allen Ländern ist, dass bis heute keine Daten zum auf Intensivstationen tätigen Pflegepersonal vorhanden sind.
Kapazitätserweiterung und „Governance“ während der ersten Welle der Pandemie
Die Steuerungsstrukturen (Governance) in der Pandemie sind in den Gesundheitssystemen verankert und somit pfadabhängig, das kam insbesondere – in der für alle Länder überraschenden – ersten Welle der Pandemie zum Tragen. Zentrale Pläne zur Bewältigung der Pandemie und zum Kapazitätsmanagement wurden in Israel und auch in Dänemark und Schweden schnell entwickelt, nicht aber in Deutschland und Spanien. In Deutschland war das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zwar gesetzlich ermächtigt, ohne Zustimmung der Länder Maßnahmen zur Vorbeugung und Abwendung der Krise zu ergreifen, doch gab es in der Krisensituation einen ständigen Abstimmungsbedarf zwischen Bund und Ländern. Erst mit der dritten Welle der Pandemie entstanden hier Konzepte zur bundesländerübergreifenden Versorgung von COVID-19 Patient*innen in Krankenhäusern (Kleeblatt-Konzept).
In der Governance liegt auch ein wesentlicher Grund, weshalb die erste Welle der Pandemie in Spanien solch verheerende Ausmaße annahm. Dies ist nach Sicht der Länderexpert*innen auf Abstimmungsdefizite zwischen den politischen Ebenen zurückzuführen. In dem auf eine dezentrale Planung durch die Comunidades Autónomas ausgelegten System waren die Versuche einer zentralen Planung unzusammenhängend, wurden schwach unterstützt und politisiert als Machtergreifung durch eine zögerliche und nicht vertrauenswürdige Zentralregierung. Der daraus resultierende Mangel an Koordination, sowohl zwischen den Regionen als auch mit der nationalen Regierung, war eine der Hauptursachen für die erheblichen Probleme bei Ausbruch der Pandemie.
Um die Krankenhauskapazitäten zu erweitern, erhielten die Krankenhäuser in allen Ländern, mit der bemerkenswerten Ausnahme Spaniens, die zentrale Anweisung, geplante Behandlungen und Operationen so weit wie möglich zu verschieben, um Kapazitäten für die Versorgung von COVID-19-Patienten freizuhalten. Selbstverständlich wurden auch in Spanien nicht-elektive Behandlungen verschoben, dennoch folgten Maßnahmen ad hoc durch einzelne Krankenhäuser, eine zentrale Anweisung fehlte. Hinzu kommt, dass Betten in privaten Kliniken (etwa 20% aller Krankenhausbetten in Spanien), in der ersten Welle der Pandemie nicht genutzt wurden. Dennoch gelang es Spanien als einziges Land, die Kapazitäten genau an den Stellen auszuweiten, an denen die Betten am meisten gebraucht wurden.
In Deutschland trat am 27. März 2020 das sogenannte COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz in Kraft. Krankenhäuser, die geplante Eingriffe verschoben oder aussetzten, erhielten darauf basierend für jedes frei werdende Krankenhausbett eine Pauschale von 560 Euro pro Tag. Diese pauschalisierte Vergütung begünstigte kleine Häuser gegenüber den Maximalversorgern, obwohl nur letztere aufgrund ihrer Ausstattung zur Versorgung von COVID-19 Patient*innen geeignet sind (Greß & Jesberger 2021). Auch nach einer Anpassung der Pauschale nach Case-Mix-Index und durchschnittlicher Verweildauer ab Juli 2020 hielten Kliniken Betten frei, die eine Versorgung schwer erkrankter COVID-Patient*innen im Ernstfall gar nicht leisten konnten.
Der Ausbau der Intensivpflegekapazitäten und die Bereitstellung von Beatmungsgeräten waren in allen Ländern, auch in Deutschland, Schwerpunkt der Krisenreaktion in der ersten Welle. Mit dem Ziel der Verdopplung der Intensivkapazitäten wurde ein Zuschuss von 50.000 Euro pro neu errichteten Intensivbett festgelegt. Versäumt wurde dabei, Kriterien für die Kapazitätserweiterung festzulegen, so dass auch diejenigen Häuser eine Förderung erhalten konnten, die kein entsprechendes Intensivpflegepersonal vorhielten.
Die Erfahrung bei Ausbruch der Pandemie zeigt, dass schwer erkrankte Patient*innen insbesondere in Dänemark und Schweden zügig in die darauf spezialisierten Einrichtungen gelangt sind. Zusätzlich wurden im Zuge der ersten Welle der Pandemie in Dänemark in einigen Krankenhäusern weitere auf COVID-19 spezialisierte Einheiten geschaffen und belegt. Besonders relevant für die Resilienz der Systeme ist jedoch, dass in Israel, Schweden und Dänemark Krankenhausbetten sowie Intensivpflegekapazitäten je nach Bedarf flexibel geöffnet oder geschlossen wurden. Freie Krankenhausbetten wurden zügig wieder in die reguläre Struktur eingegliedert, sobald die Zahl der COVID-19-Patienten zurückging. Dies zeugt von einem hohen Maß an Flexibilität beim Auf- und Abbau von Kapazitäten und ermöglichte zudem einen raschen Abbau des Rückstaus bei den elektiven Operationen bei Nachlassen der Inzidenzen. Eine besonders beeindruckende Anpassungsleistung zeigt Abbildung 2 mit dem bedarfsgerechten Auf- und Abbau von Intensivkapazitäten in Schweden.
Abbildung 2: Gesamtkapazität und Belegung der Intensivpflege in Schweden (März bis Juni 2020)
Fazit
Zusammenfassend ergeben sich aus dem Vergleich von Krankenhausstrukturen und Krisenreaktionen Deutschlands mit Dänemark, Israel, Schweden und Spanien während der ersten Welle der Pandemie wichtige Lehren. Festzuhalten ist, dass die hohe Ausstattung mit Krankenhaus- und insbesondere mit Intensivbetten zwar einen „Puffer“ in der Krisenreaktion bildet, jedoch nicht als Garant für eine adäquate Krisenreaktion gelten kann.
Entscheidend für eine angemessene Versorgung in der Krisensituation ist vielmehr die Ausstattung mit qualifiziertem Personal, insbesondere in der (Intensiv-)Fachpflege. Ebenfalls entscheidend ist die Fähigkeit, im System vorhandene Reserven, insbesondere Betten, Beatmungsgeräte und Personal, zu mobilisieren und nach Bedarf auch wieder zurückzufahren. Beachtlich sind hierbei schnelle Anpassungsleistungen wie in Dänemark, Schweden und Israel zu beobachten.
Unabdingbar für diese Flexibilität ist die aktuelle Verfügbarkeit von Daten über vorhandene und aufgebaute Kapazitäten. Hier besteht insbesondere im Personalbereich in allen betrachteten Ländern Aufholbedarf. Ebenfalls von hoher Relevanz für die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit bei der Nutzung vorhandener Ressourcen sowie für einen rechtzeitigen Auf- und Abbau der Kapazitäten ist eine zentralisierte Steuerung in der Pandemiesituation.
Zu den Autorinnen:
Mirella Cacace ist Professorin für Gesundheitssystemgestaltung und Gesundheitspolitik an der Katholischen Hochschule Freiburg.
Tanja Klenk ist Professorin für Verwaltungswissenschaft an der Helmut Schmidt Universität in Hamburg.
